| 深圳公立醫院“醫強險”試點最早5月招標 鋪路“醫療執業險” |
| 發布日期：2014-04-14 |
醞釀十年之久的深圳醫療責任保險（放心保）制度（下稱“醫強險”）近期實質啟動。早報記者調查了解到的詳細方案顯示，醞釀中的“醫強險”由深圳市衛計委下屬的深圳市醫師協會直接參與投保，投保資金從醫院的風險基金中撥付，被保險人則是各家醫療機構，即相當于深圳市醫師協會投了“團險”。在專業人士看來，這僅僅是醫療責任強制險的一個過渡性階段，未來隨著醫改的深入，醫師自由執業后的“醫療執業險”才可能最終解決包括非公醫療單位在內的醫療體系風險覆蓋。
所謂強制醫療責任險，指的是依據相應的保險條款，醫療機構作為被保險人，向保險公司繳納一定數額的保險費，從而將其因醫療事故或醫療意外應承擔的民事賠償責任轉由保險公司承擔。
3月20日，深圳市公安局、市衛計委、市司法局舉行“深圳市打擊涉醫違法犯罪行為專項行動”新聞發布會。市衛計委在會上透露，為轉移醫患糾紛之中醫院賠付風險，進一步化解“醫鬧”難題，深圳市衛計委正在與深圳市財政委、保監局、部分保險公司協商，擬參考汽車“交強險”模式，推出醫院“醫強險”，初步定于今年6月在市內開展試點。
早報記者獲悉，這一試點將在深圳市人民醫院、北大深圳醫院、深圳市第二人民醫院、深圳市兒童醫院、深圳市中醫院、深圳市第三人民醫院、深圳市婦幼保健院、深圳市福田人民醫院、深圳市羅湖人民醫院、深圳市南山區人民醫院、深圳市鹽田區人民醫院、深圳市寶安人民醫院、深圳市龍崗中心醫院、深圳市光明新區公明人民醫院、深圳市坪山新區人民醫院等15家醫院開展。
由于醫療風險難以轉移、保險費用無人承擔等原因，深圳市欲鋪開醫療責任險十年未果。近期醫師協會正在著手修改方案來推動上述的試點。誰來付，付多少，怎么賠，都成為核心問題。
此外，方案制定后還將交由保監會審定，并最早于5月啟動招投標。
2000萬“團險”保費
記者獲悉，此番強制醫療責任險由深圳市衛計委下屬的深圳市醫師協會直接參與投保，而投保資金從醫院的風險基金中撥付，被保險人則是各家醫療機構。相當于深圳市醫師協會投了“團險”。
這一由行業協會代為出面投保的做法類似于香港，之所以由醫師協會代15家公立醫院購買“團險”，業內人士指出，一方面是之前單獨一家醫院議價能力弱，推進速度緩慢，另一方面保險公司若單獨為各家醫院設定險種費時費力。
與之前公布的制度設計不同的是，此次試點未要求醫師個人購買責任險。深圳的“醫強險”方案中，15家公立醫院的首年保費初定為醫院上年度醫療收入的2％。~http://www.yzczb.com％。，約計2000萬元，單次醫療事故最高保額為120萬元，而總計最高保額達到1億元，費率為20%。
承保范圍相較之前的商業醫療責任險擴容不少：除既有的主險，即醫療事故損害險，還涵蓋了八個擴展責任，包括無過失賠償、輸血事故醫療責任、延誤搶救事件、外請醫務人員責任險、準臨床醫師責任險、設備廠家、藥商、供應商責任險等。還有兩個附加意外險，一個是醫院場所責任險，比如發生火災或基礎設施故障原因造成的醫療事故。另一個是執業暴露，比如放射科醫師會發生放射病危險、傷醫事件等。
據深圳市醫師協會副會長王天星告訴早報記者，“調研過程中幾乎把所有能想到的風險都涵蓋進去了。”他同時介紹，太保財險的深圳醫責險發展相對成熟，但它實施的方式是同每一家醫院談判，測算每家床位數、人員數并最終測算費率。這樣就比較復雜，所以我們希望第一年取統一的費率，之后根據風險程度再調整。這一費率的計算是根據2010年到2012年深圳市公立醫院賠付金額占醫療收入的總體比例厘定的，當時測算出來是http://www.yzczb.com％。~2％。，費率定高些則是考慮到之后的費率浮動和醫院未計入的醫療欠款。
早報記者獲悉，4月10日，由深圳市維穩辦牽頭，司法局、公安局、財政委、衛計委、保監局等相關人士組織召開了內部會議，會上討論了費率浮動機制，若該方案順利實施至明年，衛計委、保監局和醫師協會將共同協商保險費率浮動。與會人士告訴早報記者，保監局財險處在會上提出今年若沒有出事故，費率就下浮，第二年還是沒出事故，可以下調到70%，但需要設定一個浮動下限。如果賠付率超過100%，那就上浮。參與方案制定的人保財險方面則認為，一年一調整也不太現實，醫療賠償有滯后性，建議二到三年再做一番調整。
“目前正在測算最多可以下浮多少，還未最終確定，但費率浮動機制肯定會有的。”與會人士稱。
服務由財政買單？
值得注意的是，深圳市衛計委下屬的醫師協會將成立醫療責任保險處理服務中心，代理試點醫院及其醫師處理醫患糾紛和醫責險索賠事務。王天星告訴記者，保險服務中心先期將至少由30人組成，一年運營成本也得幾百萬元。
保險公司則設立專門的醫責險理賠部門，與服務中心合署辦公，共同處理醫責險理賠事務。而對未經服務中心處理、醫院自行與患方達成的賠償或補償協議確定的責任，保險公司不承擔賠償責任。
據記者了解，一旦發生醫患糾紛，解決最多經過醫患溝通、醫調室調解、仲裁、司法訴訟和公安干預這五道環節。超過1萬元賠額就引入醫調室，服務中心將派人進行調查取證，然后找專家進行評估定損，厘定醫院要承擔的責任。之后與病人家屬或代理人進行協商，簽署理賠協議并通過司法確認后進行理賠。
深圳的不同之處在于，已用兩年時間建立起了醫患糾紛第三方調解體系：由司法局牽頭各家醫院成立醫調室，由仲裁委員會成立了醫患糾紛仲裁院，由公安局解決傷醫、醫鬧事件。
商業醫療責任險此前在北京、沈陽、上海、天津、寧波等地已有試行。然而由于沒有背后服務體系和財政的支撐而成效甚微。因此誰來買單成為上述會議爭論的焦點之一。
據記者了解，選擇這15家公立醫院率先進行試點，因為這些醫院全已成立醫調室。其中，區屬醫院8家，市屬醫院7家，區屬醫院“醫調室”工作經費由區財政負責，市屬的則由市財政負責。按照此前的方案，調解定損服務是保險公司一攬子計劃中的一部分，應由保險公司出資。
而上述與會人士則向記者說出了爭議所在，假如保險公司承擔會造成一種誤解，在醫療定損方面服務中心會否因為拿了保險公司的錢而顯得不夠中立。他給記者算了一筆賬，一般評審小組至少由三人組成比較合適，若算作一個主審，兩個陪審，醫調室出一個，服務中心的專家庫抽一個，仲裁院從專家庫抽一個，主審的費用是2000～3000元，陪審的費用是1000元，一個病人的調解成本就要達到四五千。假如一年有500例醫患糾紛，按每例5000元的費用計算就是250萬元。
“若由財政委承擔這部分費用，那醫院所交的保費將全部用于保險保障的作用，而不是服務的附加費用。”中國醫師協會副秘書長謝啟麟表示。
知情人士昨日告訴早報記者，尚未確定這筆費用由財政全部承擔，還是由保險公司與其共同承擔。
最快5月招標“共保體”
此次方案通過政府采購中心以招投標的形式選定保險公司承保，最快將于5月啟動招標。
早報記者獲悉，太保財險、平安財險、人保財險極有可能參與此次招標。
目前，太保財險是深圳商業醫療責任險所占份額最大的險企，而平安財險則承保各區內的二級甲等醫院；人保財險更像投身準公益保險的“御林軍”，參與同政府合作制訂方案居多。
但三家都勉強掙扎于盈虧平衡點。據《深圳商報》報道，現在深圳只有北京大學深圳醫院、市兒童醫院、南山區人民醫院、龍崗中心醫院等8家醫院購買了商業性質的醫療執業風險保險。
王天星告訴早報記者，政府采購中心將委托專家來評估承保的方案，招標細則還沒定。現在傾向“共保體”，比如以人保為主，后面有幾家保險機構共同承保。“不采取方案競爭的方式，還是要讓保險機構按照我們的方案來做，費率后期進行調整。”
然而，醫院的需求迫在眉睫。深圳醫療糾紛案件以每年20%的速度增長，僅2013年就有128名醫護人員受傷。
根據國內醫院財務制度規定，醫院可設立醫療風險基金專門用于支付醫院購買醫療風險保險，發生的支出或實際發生的醫療損害賠償的資金，這一比例不應超過當年醫療收入的1％。~3％。。
截至2012年底，深圳市醫院醫療損害賠償數額就已達http://www.yzczb.com％。，接近風險基金的上限。照此態勢發展，醫院如果不購買醫療責任保險，用醫療風險基金直接支付醫療損害賠償將入不敷出。
業內人士稱，以深圳為例，即使全市148家公立醫院進保，保費最多也就六七千萬，對保險公司業績來說影響不大。但是較之分散的購買方式，這一新方案能讓保險公司實現保本微利的目標。
鋪路醫療執業險
深圳醫師協會還會為協會會員建立醫療風險數據庫和醫療風險標準化評估體系，對醫療風險狀態進行監控與評估，指導會員改善和控制醫療風險，并為執業醫師建立執業風險檔案。
在謝啟麟看來，此舉的意圖是鋪路強制醫療執業險，即保險以醫生為單位，而非醫院為單位進行風險覆蓋。
因為各地推行的強制醫療責任險都有著天然的“缺陷”，它并不是真正意義上的強制。
上海保監局人士告訴早報記者，“保險法規定除了法律和行政法規外不得強制。法律就是指保險法、婚姻法、安全生產法等一級法，行政法規就是指條例，不是指地方條例，而是指國務院的條例，比如農險條例、交強險條例，除此以外，立法不得強制。最多只能半強制，不允許完全強制。”
以深圳為例，深圳衛計委僅把購買這一“醫強險”作為深圳平安醫院建設的指標之一計入醫院考核。
而要走出這一困境，解藥之一或是推行醫療執業險。
“交強險是先買保險才能上牌。購買醫強險之后才能行醫，這才叫‘強制’，這在國外稱為醫療執（職）業險。”業內人士告訴早報記者。
然而，謝啟麟告訴早報記者，深圳首創的這種“團險”模式實屬無奈，其中存在法律瓶頸，國內的醫師還不能個人獨立執業，《醫師法》和《侵權責任法》中也規定醫師并不是承擔賠償責任的主體，其執業行為所導致的賠償由所在醫療機構承擔。而醫院作為主體，出險的概率并不大。
這一悖論幾乎成為擱置醫療執業險推進的主原因之一。而上海保監局則在思考差異化提供保額的破局之道。
上海保監局人士向記者表示，上海司法局十幾年前就已經在律師協會中推行平安財險承保的執業責任保險。假如法律支撐，上海衛計委又支持的話，希望醫療責任險轉變為審核行醫資格的執業行政許可條件之一。
除此之外，上述保監局人士認為應當根據不同科室的風險差異化制定保費，而非打包形式統一制定費率。“比如醫院為一次醫護事故買100萬，整個累計一年買500萬，可能一年出五次事故，你可以要求醫生買，不同醫生買不同的限額。外科、內科、麻醉的醫生風險是不一樣的，比如外科醫生買到80萬，醫院負責跟進買20萬，內科醫生買30萬，醫院則跟進買20萬，醫院掌握風險數據后也可以交給保險公司來開發產品。”
來源：東方早報
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